日頃より当院へ受診いただきありがとうございます。

当院では、中学生以下のお子さまの受診は、原則として保護者の同伴をお願いしています。

やむを得ず、保護者以外の方の付き添いで受診される場合は、事前に同意書をご記入のうえ、受診当日にお持ちください。

採血やインフルエンザなどの検査、鼻汁吸引・吸入などの処置には、保護者の同意が必要です。

内容によっては受診中にお電話で確認するため、必ず連絡が取れる電話番号をご記入ください。

なお、症状や状況により、保護者の来院をお願いする場合があります。

本同意書は、予防接種や乳幼児健診には使用できません。

▶保護者が同伴できない場合の診療に関する同意書はこちら

お手数をおかけいたしますが、ご理解とご協力のほどよろしくお願いいたします。